纳税人识别号

纳税人名称

企业生产经营地址

所属行业

营业执照登记的成立日期

生产经营期限

联系电话

取得优惠项目第一笔生产经营收入时间

第一次获利年度

优惠理由

经办人（或代理人）：                                                                             （公章）

                      法定代表：                  年    月     日

附列资料清单

优惠备案登记情况（以下栏次有国税机关填写）

        备案类型

优惠项目

优惠起止时间

优惠金额（或说明）

是先备案□

事后报送资料□

暂备案□

主管税务机关意见

                                                                                                           （公章）

                                                                                                    年    月    日

备案（年审）机关意见

                                                                                                          （公章）

                                                                                                    年    月    日